Grandi ustioni: cosa cambia davvero

La cronaca dell’incendio di Crans-Montana riporta al centro una delle condizioni cliniche più complesse da gestire in medicina d’urgenza: le grandi ustioni. Quando le ustioni coinvolgono il 70% del corpo, sopravvivere non è più solo fortuna. È il risultato di strategie chirurgiche, rianimatorie e psicologiche orchestrate con precisione.

Il professor Roberto D’Alessio, per 22 anni direttore della Divisione di Chirurgia Plastica e del Centro Grandi Ustionati dell’Ospedale Cardarelli di Napoli, racconta un’esperienza in cui la sopravvivenza dei pazienti dipende da un insieme complesso di competenze e protocolli.

Nel centro napoletano, punto di riferimento per la Campania e per regioni limitrofe come Calabria, Basilicata, Puglia e Abruzzo, sono arrivati pazienti con ustioni estese fino al 70-80% della superficie corporea.

«Quando un’ustione è superiore al 30-40-50% della superficie corporea diventa complicata in termini di gestione sia clinica sia chirurgica. I due aspetti devono essere combinati. – entra nel merito il professore – .Abbiamo avuto pazienti con ustioni anche al 70 – 80% che sono riusciti a sopravvivere attraverso strategie combinate che riguardavano sia la parte rianimatoria perché, ovviamente, un paziente del genere dev’essere sostenuto nelle sue funzioni vitali, attraverso tutta una serie di procedure di rianimazione, di terapia intensiva e chirurgiche che gradualmente abbiano portato il paziente alla progressiva guarigione».

Ustioni e primi errori

Un problema frequente riguarda la gestione iniziale del paziente. «Molto spesso, i pazienti vengono accolti, in un primo momento, in ospedali che non hanno competenza adeguata per cui il paziente viene mal stimato dal punto di vista dell’entità della superficie corporea ustionata. Questo comporta un setting delle procedure terapeutiche errato da principio. – spiega D’Alessio – La verità è che, purtroppo, il paziente ustionato è estremamente specialistico. Tra l’altro, la patologia non è molto frequente. Quindi, il problema più grande è nel fatto che, quando il paziente arriva in una struttura di primo livello che non ha una competenza adeguata non riceve le cure appropriate. Quando viene inviato, eventualmente, in un centro grandi ustionati, le cure iniziali sbagliate possono compromettere o quantomeno alterare il processo terapeutico».

Una stima errata può compromettere le prime cure, influenzando l’intero percorso terapeutico anche dopo il trasferimento in un centro specializzato.

Come le terapie moderne hanno ribaltato la prognosi

Negli ultimi anni, la prognosi dei grandi ustionati è migliorata in modo significativo.

«C’è stato un miglioramento pazzesco dal punto di vista della sopravvivenza dei pazienti ustionati. È ovvio che i miglioramenti, in particolare delle terapie rianimatorie e intensivistiche, ma anche quelle chirurgiche, hanno portato a un graduale aumento della percentuale di sopravvivenza dei pazienti gravemente ustionati».

Non si tratta esclusivamente di salvare vite: le nuove procedure, dai presidi di medicina rigenerativa all’uso del derma artificiale, hanno trasformato e ridotto l’invasività degli interventi favorendo una guarigione più efficace. «Quando ebbi l’incarico nel 2000 / 2003 di dirigere il centro dell’Ospedale Cardarelli di Napoli, mi attivai per cercare di portare qualche miglioramento, quale novità nell’ambito della gestione di quei pazienti. Ricordo di essere stato invitato in Francia per acquisire competenze sull’utilizzo del cosiddetto derma sintetico o derma artificiale nel campo della cura delle ustioni che poi portai come utilizzo standard nel nostro reparto».

Significativa anche l’introduzione di una crema che esercita un escarolisi selettiva che «porta via i tessuti morti, risparmiando quelli sani e quindi riduce il gesto chirurgico, nel senso che non sarà più necessario effettuare interventi chirurgici demolitivi per il paziente con un impatto importante dal punto di vista della sua sostenibilità. Garantendo una riepitelizzazione, quindi una guarigione spontanea in quelle aree in cui l’ustione evidentemente non era eccessivamente profonda».

La cura e il ritorno alla vita

Il percorso di recupero dei pazienti ustionati non si limita alla guarigione fisica: cicatrici estese e invalidanti hanno conseguenze funzionali ed estetiche significative e l’impatto psicologico può essere profondo. Per questo motivo sarebbe fondamentale che tutti i centri per grandi ustionati prevedessero team multidisciplinari in grado di affiancare il paziente con fisioterapisti e psicologi, accompagnandolo sia nella riabilitazione fisica sia nel reinserimento sociale.

«La cosa più importante per un giovane medico che vuole cominciare o che intende approcciarsi a questo tipo di branca della chirurgia plastica, deve sapere che si tratta di una branca che richiede molta dedizione, molta pazienza, molta sopportazione perché il paziente ustionato è un paziente le cui cure richiedono molto tempo».

Il percorso è fatto di interventi chirurgici  successivi, medicazioni frequenti – a volte dolorose – e di un’assistenza continua che unisce competenze mediche generali e chirurgiche specialistiche.

«La chirurgia delle ustioni è una chirurgia complessa, lunga e faticosa. È necessario che venga eseguita in maniera adeguata. Dare il giusto e importante rilievo a questa branca della chirurgia anche per quanto riguarda le scuole di specializzazione di chirurgia plastica e ricostruttiva in Italia in modo tale che ci sia affiancamento da parte delle università ai reparti dei centri ustioni che sono quasi tutti viceversa reparti ospedalieri»